Когда нужна помощь кистевого хирурга

«Слава Богу, что не нога!». Такая мысль первой приходит в голову после падения на руку. Второй раз мы облегченно вздыхаем, поняв, что нет перелома кости. А дальше пускаем дело на самотек. И совершенно напрасно. Отличающаяся сложнейшим строением и высокой функциональностью кисть входит в число наиболее уязвимых органов и часто подвержена травмам, чреватым серьезными последствиями.

О травмах и многообразных заболеваниях кисти, которые люди поначалу недооценивают, и о том, как современная медицина борется с их последствиями, поговорим с руководителем Клиники хирургии кисти Российского геронтологического научно-клинический центра, профессором кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова Ириной Чуловской. Врач травматолог-ортопед, кистевой хирург, профессор, доктор медицинских наук Чуловская Ирина Германовна. 

Какие «неявные» повреждения кисти случаются чаще всего, и чем они чреваты

Помимо очевидных переломов, случаются такие, которые невозможно сразу установить даже при рентгенологическом обследовании. Например, одна из множества мелких косточек в области запястья – ладьевидная – при переломе не даёт выраженного болевого синдрома и отека, а сама зона перелома не визуализируются на рентгенограмме. И увидеть перелом можно только через неделю, когда происходит резорбция костной ткани в месте перелома. Поэтому, если пациент упал на вытянутую руку, грамотный доктор назначит ему не только лечение ушиба и иммобилизацию, но и повторный рентгеновский снимок через 5-7 дней для уточнения диагноза.

Среди других неявных, но опасных травм – повреждение связочного аппарата в любом суставе, в мелком или крупном. Повреждения связок лучезапястного сустава тоже не сопровождается резко выраженным болевым синдромом. Но впоследствии ведет к развитию целой цепочки патологических дегенеративно-дистрофических изменений в суставах, которыми характеризуется остеоартроз и асептический некроз кости. Пусковым механизмом к развитию артроза может стать даже банальный ушиб сустава. Кроме того, последствиями травмы могут быть самые различные нейропатии, какие-то проблемы с движением. В комплексе все это приводит серьезным нарушениям функции сустава и болевому синдрому.

Если боль не проходит, надо снова обратиться к врачу. И коль речь идет о кисти, запястье или о нижней трети предплечья, которая является продолжением кисти, то лучше к специалисту – кистевому хирургу. Многие заболевания кисти сложны не только в лечении, но и в диагностике – нужно хорошо знать анатомию и физиологию кисти, понимать, что собой представляют патологические изменения и как их трактовать. При этом не всегда пациенту нужны такие сложные и дорогостоящие обследования, как МРТ, иногда гораздо больше информации дает УЗИ.

На ранней стадии многие проблемы кисти можно решить с помощью консервативного лечения, но при длительном течении заболевания изменения в тканях кисти может исправить только оперативное лечение. Причем и операция должна быть выполнена своевременно. Это касается не только травм, но и других заболеваний кисти, прогрессирование которых во многих случаях может лишить человека возможности самообслуживания.

Самые распространенные болезни кисти

Основные жалобы наших пациентов – нарушения функции кисти и боли, вызванные чрезмерной мышечной нагрузкой, болезнями или повреждениями. Выглядят эти нарушения по-разному: ограничение подвижности, снижение чувствительности, мышечная слабость («все из рук валится»). Боль может беспокоить по ночам или после физической нагрузки, а в сложных и запущенных случаях постоянно: с утра и до вечера. И все эти детали очень важны для постановки диагноза. Нарушение функции начинается, как правило, с каких-то минимальных ограничений, а при дальнейшем течении заболевания развиваются тяжелые контрактуры, способные ограничить не только профессиональную и бытовую активность, но и привести к невозможности самообслуживания. Именно поэтому начинать лечение необходимо своевременно: уже в ранней стадии развития заболевания.

В целом большое количество заболеваний соединительной ткани кисти можно разделить на пять основных групп: остеоартроз, стенозы костно-фиброзных каналов и туннельные синдромы, опухоли и опухолеподобные заболевания, контрактура Дюпюитрена.

Среди заболеваний кисти особенно широко распространены стенозы костно-фиброзных каналов и туннельные синдромы. На кисти очень много узких каналов, в которых проходят сухожилия и нервы. При стенозах таких каналов, расположенных на ладони у основания пальцев, сгибание пальца затрудняется и сопровождается «щелчком». Со временем развивается контрактура: когда человек согнул палец, а потом долгое время не может его разогнуть, палец как будто «защелкивается». При длительном течение такого заболевания может произойти спонтанный  разрыв сухожилия.

О туннельном синдроме речь идет тогда, когда болезнь развивается в канале, в котором проходят нервы. Первоначально, вследствие сдавления, возникают преходящие изменения функции нерва, которые можно вылечить консервативно, а если это не помогает – вовремя сделать операцию. Но со временем внутри нервного ствола развиваются необратимые нарушения чувствительности и двигательные расстройства, так как тонкая и сложная структура нерва подвержена быстрому развитию морфологических изменений. Такого исхода заболевания допускать нельзя. На этой стадии полностью восстановить функцию нерва чаще всего невозможно, а операция способна только остановить дальнейшее усугубление изменений в нерве и устранить или облегчить болевой синдром.

К другой группе болезней кисти относится огромное количество опухолей и опухолевидных образований. Около 60% из них приходятся на опухолевые образования, объединенные названиями «гигромы», «ганглии», «синовиальные кисты». Другие 40% — это уже истинные опухоли. И хотя преимущественно (более 98,7%) опухоли кисти доброкачественные, 1,3% злокачественных новообразований в абсолютных цифрах тоже достаточно много. Кроме того, даже среди доброкачественных, есть, очень опасные, например, гигантоклеточная опухоль, которая малигнизируется, то есть, превращается в злокачественную, в 10% случаев.

Самая многочисленная группа заболеваний кисти, как и всех отделов верхней и нижней конечности – это остеоартрозы суставов кисти и лучезапястного сустава (синоним: остеоартрит), которые характеризуются деформацией сустава. Их часто путают с артритами – результатом системных заболеваний (например, ревматизма), в основе которых лежит воспалительный процесс. Но важное отличие остеоартроза заключается в ведущем компоненте заболевания – развитии дегенеративно-дистрофических изменений в тканях сустава. Поэтому пациенту с остеоартрозом помощь должен оказывать ортопед (или кистевой хирург, если речь идет о кисти).

Контрактура Дюпюитрена – болезнь, поражающая ладонный апоневроз, представляющий собой плотную соединительнотканную оболочку, располагающуюся под кожей ладони.  На кисти образуются подкожные рубцы, которые приводят к деформации пальцев, фиксации в неестественном положении сгибания и с невозможностью полностью их разогнуть.

Причины запущенных случаев, ошибок диагностики и лечения 

Люди очень мало знают о патологии кисти, нередко приходится слышать: «Ой, а что руки тоже лечат?». Это вопрос, который приводит специалистов в шок. То есть, все знают, что можно лечить коленные и тазобедренные суставы, что для них есть эндопротезы, но то, что можно лечить руки и делать это надо вовремя – увы!

С заболеваниями кисти пациенты обращаются к самым разным врачам: терапевтам, неврологам, хирургам и травматологам-ортопедам общего профиля. Но беда в том, что многие и них к проблемам с руками относятся довольно пренебрежительно. А жалобы пациентов сводят к возрастным изменениям и не направляют их к профильным специалистам. Возрастные изменения в организме человека, несомненно, присутствуют, но это не заболевания. А смешение этих понятий только дезориентирует и пациента, и самого врача, мешает ему поставить диагноз.

К сожалению, широко распространено и мнение о том, что пожилых пациентов не стоит оперировать, будет только хуже. Но если операцию делают специалисты, выбраны правильная методика и тактика лечение, правильная реабилитация, то даже в запущенных случаях результаты будут положительные

Что может современная кистевая хирургия

У нас много пациентов старшего возраста, даже 80-90 лет, которым мы фактически возвращаем возможность полноценной жизни. Проводим хирургические вмешательства на костях, суставах, сухожилиях, нервах практически при любых заболеваниях и последствиях травм кисти, восстанавливаем давно поврежденные сухожилия, проводим различные операции на суставах кисти при артрозах, лечим нейропатии самой разной этиологии.

В наши дни далеко вперед шагнула анестезиология, малоинвазивные технологии, методики послеоперационного ведения и реабилитации. Появились более эффективные и безопасные лекарства, поэтому пожилой возраст пациента перестал быть препятствием для его лечения.

Сегодня золотым стандартом в кистевой хирургии считается проводниковая анестезия – введение анестетиков в непосредственной близости к нервному стволу, в результате чего «отключается» оперируемая рука. Блокада проводится под ультразвуковым контролем на разных уровнях – в зависимости от места патологии и длительности операции. Такая анестезия избавляет пациента от негативных последствий применения масочного наркоза и общего обезболивания.

Не стоит на месте и качество самих анестетиков. В свое время на смену новокаину пришел гораздо менее токсичный лидокаин. Но и он вызывает связанные с интоксикацией осложнения, и сегодня мы уже отказываемся от него в пользу более современных анестетиков, применение которых не имеет таких последствий.