«Получаем доступ к любому сосуду организма». Как сегодня спасают сердечников в России
Хирург Азаров назвал преимущества внутрисосудистой хирургии
Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в России по распространенности, и через руки хирургов проходят тысячи пациентов. Поэтому важно разрабатывать новые, малоинвазивные методы хирургии. Одно из успешных направлений — внутрисосудистая хирургия. В каких случаях проводятся такие операции? Какие они имеют преимущества перед классической хирургией? Сколько человек в России могут получить такую помощь? Об этом в интервью «Газете.Ru» рассказал врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, главный внештатный специалист Московской области, заведующий отделом эндоваскулярного лечения сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений ритма Московского областного научно-клинического института им М.Ф. Владимирского, доцент кафедры интервенционной кардиоангиологии Сеченовского университета Алексей Азаров.
— Алексей Викторович, как выглядит среднестатистический пациент кардиолога в России?
— Обычно это мужчина около 50 лет с ишемической болезнью сердца, активный курильщик с нервной работой и образом жизни в целом. Женщины приобретают эту патологию после 50 лет, как только наступает постменопауза. До этого периода их защищают эстрогены.
— А до наступления климакса у женщин есть сосудистые проблемы?
— Да. Это венозные патологии, варикоз нижних конечностей, тромбоз венозных систем. Такое межполовое различие сердечно-сосудистых заболеваний можно объяснить родами. Матка занимает практически всю брюшную полость к концу беременности, давит на нижнюю полую вену. Это магистральный сосуд, который забирает ток крови из нижних конечностей и направляет его обратно в сердце. Из-за этого нарушается гемодинамика (движение крови), и поэтому женщины чаще страдают венозными патологиями. Также у женщин повышен риск тромбоэмболии легочной артерии.
— Считается, что болезни сердечно-сосудистой системы имеют генетическую природу и могут передаваться по наследству. Это так?
— Большинство исследований подтверждают существование фактора генетической предрасположенности. Если в анамнезе мама или папа имели инфаркт или инсульт, то риски возникновения этих состояний у пациента становятся выше.
Однако дело касается не только родителей, но братьев и сестер. Никто никогда не спрашивает: «А у брата был инфаркт?». Считалось, что в этом нет смысла, однако мы с командой специалистов Сеченовского университета продемонстрировали обратное. У братьев есть не только схожая клиническая картина заболеваний сосудов сердца, но еще и схожая коронарная анатомия, вплоть до локализации инфаркта.
— В последнее время растет заболеваемость мезентериальной ишемией. Что это за заболевание?
— Это ишемия кишечника, а точнее, его верхней брыжеечной артерии. Именно она кровоснабжает кишку. Эта артерия отходит под острым углом и образует так называемую ловушку для тромбов. Если он не попал в головной мозг или сердце, то, скорее всего, потом пойдет именно туда. Когда он попадает в артерию, то нарушает мезентериальное кровоснабжение.
Кишка — достаточно тонкий орган, и у него самая низкая толерантность к ишемии. Если при закупорке артерии, кровоснабжающей сердце, у нас есть сутки, чтобы убрать тромб, то при острой мезентериальной ишемии — два-три часа. Спустя это время кишка полностью начинает некротизироваться, т.е. ее клетки погибают, и спасать сосуд уже нет смысла. Главная проблема эту ишемию найти и верифицировать.
— Разве не существует каких-то явных симптомов, указывающих ишемию кишечника?
— В этом и проблема, что их нет. Если пациент поступает с болями в сердце, то мы в первую очередь думаем об инфаркте. А если пациент поступает с болями в животе и тошнотой, то предполагаем что угодно — острый аппендицит, панкреатит, холецистит — и только в последнюю очередь острое нарушение кровоснабжения кишечника.
— Известно, что бессимптомный атеросклероз сердечных артерий может привести к внезапному сердечному приступу у людей среднего возраста. Почему симптомы закупорки сосудов могут не проявляться долгое время?
— Симптомы стенокардии (боль за грудиной) возникают после того, как потеря просвета сосуда будет достигать 70%. До этого человек ничего странного не чувствует и живет нормально. Чтобы что-то ощутить, нужно пробежать несколько километров, но мы же с вами этого в повседневной жизни не делаем.
Похожая проблема бывает у пациентов с инфарктом миокарда, которые накануне чувствовали себя прекрасно. Иногда бляшка растет не внутрь сосуда, а наружу. По составу это, как правило, фиброатерома, богатая жирами, «плохим» холестерином. Пациент не испытывает симптомов ишемии, но бляшка растет. Но в определенный момент она разрывается, и все ее содержимое попадает в кровь. Возникает восходящий тромбоз.
— Вы – специалист в области рентгенэндоваскулярной хирургии. Что это такое?
— Прилагательное «Рентгенэндоваскулярная» содержит три корня: «рентген», «эндо» (изнутри) и «васкуле» (сосуд). Это хирургическое вмешательство происходит на артериальных и венозных сосудах изнутри и под рентгеновским контролем.
— Как вы получаете доступ внутрь сосуда?
— Существует два традиционных способа: через бедренную артерию в паху и через лучевую артерию в запястье. Но есть и другие, например, через артерии на шее.
Мы можем получить доступ практически к любому сосуду в организме, не важно, где он располагается: в сердце, голове, руках или ногах. Для этого мы прокалываем артерию, устанавливая в ней специальный инструмент — интродьюсер. Через это окошечко в сосуде мы с помощью специальных катетеров попадаем в артерии, кровоснабжающие сердце или головной мозг. То есть мы находимся в руке или ноге, а работаем в сердце.
Мы ориентируемся на пульсацию сосуда, либо можем использовать дополнительные методы типа ультразвуковой или рентгеновской навигации. Обычно такие операции выполняются на специальных ангиографических установках, то есть современных интеллектуальных комплексах, с помощью которых под рентгеном можно визуализировать просвет сосудов и полостей сердца.
— Много ли таких установок в России?
— На сегодняшний день порядка 400 отделений по всей России оснащены такими установками. В одном отделении может быть несколько установок.
Если разделить эту цифру на все население, то получится одно отделение на 360 тыс. человек — это достаточно хороший показатель европейского и американского уровня. Например, в Московской области у нас порядка 8 с лишним миллионов населения и 16 таких отделений региональных сосудистых центров, которые покрывают потребности в наших технологиях.
— Какие у пациента должны быть показания для проведения такой операции?
— Помимо кардиологии технология применяется в гинекологии, урологии и онкологии — везде, где есть сосуды, на которые нужно воздействовать. Но основной род — это сердечно-сосудистые вмешательства, в частности, лечение ишемической болезни сердца, острого инфаркта миокарда. Это самые частые операции с применением этого метода.
— Какие преимущества есть у внутрисосудистой хирургии перед традиционной?
— Как работают обычные кардиохирурги? Сначала им нужно получить доступ к грудной клетке, вскрыть ее, добраться до сердца. Подобное вмешательство под местной анестезией не сделать, нужен серьезный наркоз, подключение аппарата, который останавливает сердце.
В нашем случае этого не требуется: пункция бедренной или лучевой артерии осуществляется под местной анестезией, с легкой седацией, чтобы человек не нервничал. Изнутри нервных окончаний у сосудов нет, поэтому человек даже не чувствует, что мы делаем. Все операции происходят на работающем сердце, останавливать его не нужно.
Причем современные имплантируемые устройства и технологии, сосредоточенные в ангиографических комплексах, позволяют лечить эндоваскулярным способом (малоинвазивным вмешательством) не только заболевания сосудов, но и структурные заболевания сердца. Но для этого хирургу нужно видеть гораздо больше, чем просто ангиографическую картинку, – он должен обладать полной информацией об анатомии конкретной области. Сделать это возможно только благодаря технологиям, которые совмещают ангиографическое изображение с результатами, полученными с помощью другого оборудования: ультразвукового, КТ, МРТ. Современные ангиографические комплексы, как например, Azurion, который установлен у нас в отделении, позволяют это сделать, что повышает технический успех операции и результаты лечения.
Дополнительно это помогает сократить период реабилитации пациента. В большинстве случаев современное лечение ишемической болезни сердца, как острых форм, так и стабильных, требует 2-3 дня реабилитации против 7-10 дней при традиционных сосудистых вмешательствах.
— Есть ли противопоказания, при которых пациенту нельзя делать такую операцию?
— Абсолютных противопоказаний нет, но есть относительные. Например, нарушения функции почек или аллергия на йодконтрастные вещества. Дело в том, что нам необходимо «прокрашивать» эти сосуды.
Одновременно, есть технологии, которые позволяют сократить использование контрастного вещества и риск вызванных им осложнений даже у такой сложной группы пациентов. Например, я использую методики функционального резерва кровотока и динамическую адаптивную карту коронарных сосудов. Последняя помогает хирургу подсвечивать дерево коронарных артерий без повторного введения контраста, построив его на основе единственного первого введения. А вот функциональный резерв позволяет нам построить карту скорости движения крови по сосудам и точно оценить каждое поражение, понять, где требуется установить стент, а где – обойтись медикаментами.
Но если у пациента острый инфаркт миокарда, все относительные противопоказания уходят на второй план, речь уже идет об экстренном спасении. Единственный минус – мы пока не все сосудистые повреждения можем вылечить.
— А какие не можете?
— Есть три артерии, которые кровоснабжают сердце. Это левая коронарная, которая разделяется на две основных (передняя межжелудочковая ветвь и огибающая ветвь), а также правая коронарная артерия.
Если в стабильной ситуации поражены все три сосуда, наши технологии показывают худший результат. Это не значит, что мы не можем помочь. Операция спасет человека, но мы ориентируемся на долгосрочный прогноз в 5-10 лет, а он зависит от количества установленных стентов. Это устройство, которое заставляет поддерживать сосуд раскрытым изнутри. Чем больше стентов мы ставим, тем хуже долгосрочный прогноз.
— Совсем недавно вы опубликовали научную работу, посвященную методам прогнозирования массивного коронарного тромбоза. Как его можно спрогнозировать?
— Инфаркт миокарда — это острая закупорка сосуда за счет тромботического образования. Тромб мы можем визуализировать только после установки катетеров в сердце и ввода контрастного вещества, а после — решаем, что нужно делать, — оперировать или дополнить операцию назначением специальных препаратов растворяющих тромб.
В рамках исследования мы хотели найти способ, как рассчитать вероятность наличия массивного тромбоза у пациента до этих процедур, чтобы как можно раньше назначить специальные препараты которые до процедуры уже начнут воздействовать на тромб. Нам удалось найти определенную когорту биохимических показателей: количество билирубина, тромбоцитов, на основании которых мы могли бы понять, что у этого пациента происходит в артериях. Все эти данные реально получить в течение 15 минут после поступления человека в больницу.
— Какие еще исследования вы сейчас ведете?
— Когда к нам попадает пациент с острым инфарктом миокарда, нам нужно ставить ему стент, причем срочно. Но иногда условия для имплантации стента не оптимальные, допустим, из-за большой массы тромба в сосуде. Это может привести к осложнениям, например, микроваскулярной обструкции (тромб разрушается и забивает самые мелкие артерии).
Чтобы их минимизировать, мы применяем метод двухэтапной реваскуляризации (восстановление кровоснабжения части тела или органа, перенесшего ишемию). Сначала мы с помощью медикаментов создаем условия для того, чтобы тромб в артерии сердца рассосался, а затем выполняем стентирование этого сегмента.
Сейчас, с применением новых методик внутрисосудистой визуализации и ангиографических комплексов, мы можем рассмотреть бляшку изнутри, полностью изучить ее, составить целостную ультразвуковую картину. Это позволяет нам верифицировать причину острого инфаркта, то есть, посмотреть бляшку изнутри не только рентгеновским путем, с помощью которого мы получаем лишь изображение внутренних контуров сосудов сердца. Сейчас мы можем получить ультразвуковую картину всей бляшки, — а значит, правильно начать реагировать.
Моя работа посвящена двухэтапному методу, который позволяет вызвать резорбцию тромботических масс и уже потом установить стент. Это технология отсроченного стентирования коронарных артерий, — стент можно ставить не при остром инфаркте миокарда, а уже в отсроченной ситуации, когда у нас есть возможность подобрать более точно диаметр стента, его длину что непосредственно влияет на долгосрочный прогноз. Таким образом, лечить инфаркт стало еще легче, как для хирурга, так и для пациента.