Никак не проявляющие себя бляшки в сосудах. Зачем проверять сердце, если нет жалоб
Кардиолог Ротарь: артериальное давление лучше измерять на правой руке
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ остается главной причиной ухода из жизни. Многие даже не подозревают, что находятся на пути к инсульту. В Международный день кардиолога практикующий врач-кардиолог, доктор медицинских наук, глава научной лаборатории в ФГБУ «НМИЦ им В.А. Алмазова» Минздрава РФ Оксана Ротарь рассказала «Газете.Ru», зачем проверять свое сердце, если жалоб нет, и как самому оценить риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
— Стоит ли человеку проверять свое сердце, когда у него совсем нет жалоб?
— Да, это и называется ранней диагностикой. Мы говорим пациенту: на основании данных ваших исследований у вас есть вероятность возникновения инсульта или инфаркта миокарда (некроз одного или нескольких участков сердечной мышцы из-за ограничения ее кровоснабжения. — «Газета.Ru») в последующие 10 лет, но существуют методы профилактики для их предупреждения.
— Значит, такую раннюю диагностику надо проводить в любом возрасте?
— Да, но чем старше человек, тем больше вероятность возникновения сердечно-сосудистого заболевания. Напомню, они находятся на первом месте среди причин смертности от заболеваний в нашей стране и мире. Шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) работает после 40 лет.
— Что это за шкала?
— Она помогает оценивать ранний риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и рассчитать риск смерти у человека в результате осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт или сердечная недостаточность. Сейчас уже разработана шкала SCORE2. Для того, чтобы ею пользоваться, нужно оценить в таблице риск, исходя из своего пола, возраста, статуса курения, уровня систолического артериального давления и уровня холестерина.
— Какая разница между SCORE и SCORE2?
— Первое отличие: в SCORE2 учитывается не общий холестерин, а все «плохие» холестерины (подробное пояснение ниже). Второе ее отличие: она оценивает риск не только смертельных, но и несмертельных инсульта и инфаркта миокарда. И третье: полученное значение риска трактуется в зависимости от возраста, а раньше мы просто говорили, что есть четыре категории риска: низкий, умеренный, высокий и очень высокий с едиными критериями для всех возрастов. Сейчас же, когда получают значение риска, то смотрят на возраст: если пациент молодой, то даже цифра пять уже заставляет задуматься.
— Если обычный человек хочет оценить свой риск с помощью SCORE2 самостоятельно в интернете, он сможет это сделать?
— Пока на русском языке не существует SCORE2, но на английском есть онлайн-калькулятор u-prevent.com. Чем он хорош? На этом сайте есть наглядная визуализация, как ты можешь изменить свой риск, если снизишь давление, бросишь курить, уменьшишь уровень плохого холестерина.
— Насколько я знаю, курение в этих шкалах сразу тебя перекидывает в другую категорию. Но ведь можно курить по-разному.
— Действительно, это очень сложный вопрос еще и потому, что некурящим считается человек, который не курит всего лишь год. У меня есть пациенты, которые курили с 20 до 40 лет, то есть имеют стаж курения 20 лет, а потом бросают. Как вычеркнуть эти 20 лет стажа, ведь их сосуды все это время испытывали эту нагрузку курения?
Например, неделю назад у меня был мужчина 39 лет, который занимается в зале, он стройный, у него нет избыточного веса или ожирения. Сейчас он не курит, у него не повышено давление, но он курил с 20 до 30 лет. И у него в сосудах шеи уже сформировались бляшки, закрывающие около 20-30% просвета сосуда. И, главное, он никак не чувствует их присутствие.
— Но он же пришел на прием, значит, его что-то беспокоило?
— Сам бы к кардиологу он на прием точно не пришел, — он просто проходил диспансеризацию и выяснил, что он, оказывается, был уже на пути к инсульту.
— В связи с ССЗ все время говорят о повышенном давлении, а пониженное никак не может повлиять на сердечно-сосудистый риск?
— Пониженное давление ни на что не влияет у относительно здоровых людей. Чаще всего пониженное давление бывает у молодых девушек. Но тут есть один опасный момент. Вот вы, молодая девушка, у которой, допустим, — систолическое (в просторечии некорректно именуемое верхним) 90-100 мм рт. ст. Но со временем оно из 90-100 может стать 120-130. Для такой девушки — это уже артериальная гипертония, хотя и входит в нормы для общей популяции.
— То есть тут надо индивидуально подходить?
— Да, обязательно. Если низкое давление присуще человеку с молодости, то это не опасно, он может проходить с таким давлением до самой старости.
— А высокое давление — это 130 или 140? Ведь в разных странах этот показатель разный.
— Сама цифра систолического артериального давления 140 уже считается повышенным давлением, это черта. Значение 139 — это еще предгипертония.
У нас была интересная диссертационная работа, мы на уровне популяции изучали, какой процент людей в России имеет систолическое артериальное давление выше 120, но меньше 140, и что с ними происходит с течением времени. Мы выяснили, что в течение семи лет треть (38%) из этих пациентов перешли в артериальную гипертонию, где уже выше риск инсульта и инфаркта миокарда.
— А какой возраст вы исследовали?
— С 25 до 64 лет. Мы выяснили, что среди этой категории населения России около 44% имеет артериальную гипертонию. Так вот, дополнительно к этим 44% около 35% людей имели предгипертонию и потом перешли в гипертонию. А остальные — имели предгипертонию и не перешли в нее. Мы наблюдали их семь лет, чтобы понять, почему так произошло, влияют ли на это генетические факторы.
— И что выяснили?
— Что не влияют, важен только образ жизни.
— Кроме расчета индивидуального риска по шкале SCORE, какие еще предпринять действия для ранней диагностики ССЗ? Всем делают ЭКГ, это дает нужные результаты?
— ЭКГ исключили из стандартного перечня исследований первого ряда при диспансеризации, потому что, когда сделали анализ, как много тратится на это денег на ЭКГ — аппарат, работу медсестры, то поняли, что исследование часто не дает нужного результата у относительно здоровых лиц без жалоб.
Важнее проверить уровень холестерина, глюкозы, измерить уровень давления, знать вес и рост пациента, потому что избыточный вес и ожирение являются очень важными факторами развития артериальной гипертонии, и расспросить об образе жизни.
А вот если врач видит, что риски высокие — пациента направляют на ЭКГ.
— Что можно увидеть на ЭКГ?
— Если это пациент с артериальной гипертонией, на ЭКГ можно увидеть следы нагрузки высоким артериальным давлением, так как со временем это отражается на стенках сердца, которые становятся толще, и развивается так называемая «гипертрофия левого желудочка».
Также на ЭКГ мы можем там увидеть признаки ишемии, а именно ишемической болезни сердца, или перенесенного на ногах инфаркта миокарда, мы можем увидеть там перебои в работе сердца — аритмию, но, если у человека нету жалоб, вряд ли мы найдем там что-нибудь значимое.
— А холтер — суточный ЭКГ-регистратор — покажет что-то значимое?
— Холтер (суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру) в современных рекомендациях тоже исключили из рутинной диагностики ишемической болезни сердца. Для того, чтобы сказать, что у пациента есть ишемия миокарда, должна быть выполнена проба с физической нагрузкой. Холтер дает возможность посмотреть ЭКГ в течение суток, а некоторые устройства — также уровень давления в течение суток. Это уже продвинутое исследование, а не ранняя диагностика. Как и УЗИ сердца.
— Какие анализы необходимо сдать человеку для ранней диагностики ССЗ?
— Желательно сдать анализ на уровень холестерина, причем не общий холестерин, а липидный спектр, в котором есть «плохой» (ЛПНП — липопротеины низкой плотности) и «хороший» холестерин (ЛПВП — липопротеины высокой плотности). Для расчета риска по шкале SCORE2 от общего холестерина нужно отнять значение «хорошего» холестерина, и у нас получается показатель неЛПВП.
— Почему нельзя сдать просто анализ на «плохой» холестерин?
— Потому что он может быть в норме, например, а общий холестерин при этом будет повышен, например, из-за холестерина ЛПВП. Чтобы понять, как на самом деле обстоят дела с холестерином, нам нужно от общего холестерина отнять «хороший». И останутся все плохие — и ЛПНП, и триглицериды, — то есть пул плохих липидов.
— Какие еще анализы необходимы?
— Уровень глюкозы в крови. У нас в среднем по популяции 6,9% людей имеют сахарный диабет, a 6,2% имеет предиабет. Представляете, какой потенциал для того, чтобы не допустить сахарный диабет?
— Правильная ли это статистика? Потому что кажется, что сахарный диабет 2 типа практически у всех пожилых с избыточным весом или ожирением.
— Это усредненные для возрастной группы 25-64 лет данные, но распространенность сахарного диабета увеличивается с возрастом: с 2% у молодых до 15% у пожилых. А вот в США недавно появились данные по американской популяции, согласно которым около 24 млн людей имеют сахарный диабет, около 10 млн человек имеют сахарный диабет, но пока о нем не знают, и 115 млн человек имеют предиабет.
— Какой показатель глюкозы в анализе может говорить о предиабете?
— О предиабете может говорить уровень глюкозы натощак в капиллярной крови от 5,6 ммоль/л и не выше 6,1 ммоль/л. А такой уровень очень часто встречается у пациентов с избыточной массой тела или ожирением.
— Какие исследования еще нужно провести для ранней диагностики ССЗ?
— Важно знать свой уровень артериального давления. На приеме у врача нужно измерить его дважды, чтобы избежать «синдрома белого халата» — когда пациент пришел к врачу, поволновался, и давление повысилось. Дома необходимо вести дневник контроля своего давления, измеряя его на правой руке утром и вечером.
— Почему нужно измерять именно на правой руке?
— Это анатомически верно. У нас из аорты сначала отходят артерии к правой руке, а потом к голове, а потом к левой руке, поэтому на правой давление всегда чуть выше.
Согласно всем международным рекомендациям, нужно измерять артериальное давление 2-3 раза с интервалом в одну минуту на одной руке. Правильным результатом будет среднее значение между вторым и третьим измерениями. Это самые правдивые показания.
— А каким тонометром можно измерять артериальное давление?
— Автоматическим, потому что он намного удобнее механического. Лучше, если в нем есть память, и можно передавать показания на смартфон. У меня был идеальный пациент, который пришел с измерением давления за последние пять лет с построенным графиком своего давления. И мы сейчас его лечим очень успешно.
Запястным тонометром можно пользоваться, если расположить руку правильно. Тонометр нужно наложить на правое запястье, а руку положить на левое плечо. И, конечно, такой тонометр лучше измеряет давление в молодом возрасте, потому что в пожилом сосуды на запястье изменяются, из-за этого могут искажаться результаты измерений.
— При наличии каких симптомов пациент точно должен идти к кардиологу?
— Боль в грудной клетке или жжение, повышенное артериальное давление, тяжесть за грудиной, одышка при физической нагрузке. Понятно, что одышка бывает и при ожирении, но, как правило, пациенты отмечают, что вес не менялся, а одышка появилась. Головная боль, отеки на ногах, мушки перед глазами, предобморочные состояния или обмороки — все эти симптомы могут говорить о повышении давления. Самое главное, когда все эти симптомы возникают при физической нагрузке, — это очень тревожный звоночек.
— Как правильно заботиться о здоровье своего сердца?
— Существуют общие рекомендации: регулярно исследовать липидный спектр и уровень глюкозы в крови, уровень артериального давления и, конечно, ввести в свой образ жизни регулярную физическую нагрузку. Бросить курить, ложиться спать в одно и то же время, просыпаться в одно и то же время, спать 7-8 часов. Важно употреблять каждый день пять фруктов и овощей. Также нужна еще рыба в рационе — хотя бы один раз в неделю.
Также, я считаю, важна доступность информации о ССЗ. Многие не понимают, что с ними происходит, какие существуют риски, если не обращаться к врачу, и для чего им нужны те или иные процедуры, рекомендации врача. Это может быть связано с недостаточным временем на приеме врача, большим количеством медицинской терминологии, а еще — с элементарным стеснением и боязнью задать врачу «лишний» вопрос. Поэтому я часто направляю своих пациентов за дополнительной информацией о ССЗ на информационный портал о сердечно-сосудистых заболеваниях «Если у вас есть сердце».
Что думаешь?