Некроз, амнезия и мозговая кома. К чему приводит инсульт и можно ли его спрогнозировать
Невролог Сурская: с тремя последствиями инсульта сложно справиться
Инсульт — или инфаркт мозга — тяжелое состояние, характеризующееся внутримозговым кровоизлиянием или внезапным нарушением притока крови к нейронам. Перенесшие инсульт страдают от необратимых последствий, но правильная реабилитация помогает минимизировать поражения головного мозга. Можно ли спрогнозировать инсульт, почему его причины различаются у мужчин и женщин и как в России проводят реабилитацию — рассказала «Газете.Ru» заведующая центром неврологии и пароксизмальных состояний НКЦ №2 ФГБНУ РНЦХ им. академика Б. В. Петровского Елена Сурская.
— Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения. Какие типы инсультов бывают?
— Выделяют две большие группы инсультов: ишемический или инфаркт головного мозга, который встречается в 80% случаев, и геморрагический. В этих группах тоже идет разделение в зависимости от локализации и причины.
Если кратко, то в первом случае у пациента происходит нарушение мозгового кровообращения, связанное с закупоркой кровеносного сосуда, возникает недостаточное кровоснабжение мозга. Во втором случае нарушается кровообращение, связанное с разрывом кровеносного сосуда, и образуется внутричерепное кровоизлияние. Второй тип гораздо опаснее: после него больший процент смертности и возникают более тяжелые осложнения.
— Что становится причиной инсульта?
— Причинами инсульта чаще всего являются заболевания, связанные с поражением сосудов. Это атеросклероз, гипертоническая болезнь, нарушение ритма сердца, инфаркт миокарда. Есть и более редкие причины. Это, например, васкулиты, при которых наблюдается воспаление и разрушение сосудистых стенок, нарушение свертываемости крови.
Факторами риска являются малоподвижный образ жизни, ожирение, сахарный диабет, вредные привычки, депрессия, частые стрессы. Людям, имеющим факторы риска развития инсульта, стоит модифицировать свой образ жизни и один или два раза в год посещать врача.
Кроме того, существуют шкалы, которые позволяют оценить индивидуальный риск развития инсульта (в процентах) на ближайшие 10 лет и сравнить его со среднепопуляционным риском на тот же период. Самая известная — Фрамингемская шкала, в которой собраны шесть наиболее важных факторов риска. Этот тест можно найти и пройти самостоятельно, а затем в случае неудовлетворительного результата обратиться к врачу.
— У мужчин и женщин причины инсульта различаются?
— У женщин причиной инсульта может стать прием контрацептивных гормональных препаратов: они повышают риски образования тромбов в сосудах и, соответственно, риск возникновения инсульта.
Кроме того, женщины чаще страдают от мигрени. Мигренозный инсульт характерен для женщин в возрасте 20–45 лет, у них риск возникновения патологии выше в 3,5 раза. Его развитие связано с изменениями сосудов при мигрени, и самое ужасное, что часто пациенты его не замечают, так как он возникает вместе с мигренью. Это два основных отличия. При отсутствии своевременной терапии образуется ишемический очаг поражения в головном мозге, происходит гибель нейронов, обуславливающая формирование стойких неврологических расстройств.
— Есть ли у инсульта предвестники или его никак нельзя спрогнозировать?
— Когда инсульт разовьется, определить на сегодняшний день невозможно, — это всегда неожиданность. Должно насторожить появление таких признаков, как внезапно начинающиеся пульсирующие головные боли, перекос лица, головокружение с нарушением координации движений, онемение и слабость в руке и ноге, в одной половине тела, резкое ухудшение зрения или изменение речи.
Перед возникновением этих симптомов у человека может наблюдаться резкий подъем артериального давления, длительная головная боль. Некоторые отмечают странные ощущения в теле, боль в ушах, нехарактерное перевозбуждение или наоборот усталость.
— Симптомы инсульта могут отличаться в зависимости от его типа?
— Инсульт может проявляться общемозговыми и очаговыми симптомами. При геморрагическом инсульте (кровоизлиянии) появляются менингеальные симптомы. Мы их уже частично описали: это нарушение сознания, ощущение сонливости, головная боль, тошнота, рвота. Человек может чувствовать потерю ориентации во времени и пространстве.
Очаговые симптомы зависят от того, какой участок мозга пострадал. Если область отвечала за движение, то развивается слабость в руке и ноге, вплоть до паралича. Утрата силы в конечностях может сопровождаться снижением в них чувствительности, нарушением речи, зрения, слуха.
При появлении симптомов острого нарушения мозгового кровообращения нужно как можно быстрее вызвать скорую помощь, желательно в первые три часа, чтобы как можно раньше начать лечение. Иначе риск получения осложнений крайне высок, вплоть до летального исхода.
— Какие сценарии могут быть после инсульта?
— В России каждый год регистрируется более 450 тыс. случаев острых нарушений мозгового кровообращения. После перенесенного ишемического инсульта летальный исход наблюдается в 15-25% случаев. Геморрагическое поражение сосудов головного мозга приводит к гибели 50-60% больных. Согласно статистике, полное восстановление после инсульта и возвращение к полноценной жизни происходит только у 16% пациентов. В 80% случаев выжившие становятся инвалидами, треть из которых нуждаются в постоянном уходе.
— Какие последствия могут возникнуть после инсульта?
— Это зависит от того, какая часть головного мозга пострадала, и от обширности этого поражения. Чаще наблюдаются двигательные нарушения конечностей: утрата или снижение двигательной функции руки, ноги, расстройства речи. Может возникнуть нарушение чувствительности на пораженной стороне: она может полностью пропасть, снизиться, могут возникать болевые, неприятные ощущения.
Память тоже может быть ослаблена, могут появляться ложные или искаженные воспоминания. Человек помнит вещи, которых никогда не было. Бывают случаи, когда возникает амнезия.
Вообще когнитивные нарушения после инсульта — это распространенное последствие формирования очага некроза в высших отделах головного мозга.
Отдельно можно выделить нарушения слуха и зрения. При инсульте возможно повреждение церебральных отделов, отвечающих за обработку сенсорной информации. В результате больной страдает от тугоухости, снижения остроты зрения, двоения в глазах или полной утраты функции. В постинсультном периоде также может возникнуть депрессия.
— Как часто вы с ней встречаетесь в практике?
— В зависимости от страны проживания постинсультная депрессия наблюдается в 25-79% случаев. У обратившихся за помощью к нам пациентов у каждого второго выявлялись депрессивные расстройства.
У пациентов, перенесших инсульт, могут возникнуть психоэмоциональные и поведенческие изменения, возрастает тревога, в ряде случаев появляется апатия. Пострадавшие становятся параноидальными, агрессивными и раздражительными.
Причины и механизмы формирования депрессии зависят от генетической предрасположенности к данному психическому расстройству, выраженности дисбаланса церебральных нейротрансмиттерных систем и психологической реакции пациента на заболевание, последующую инвалидизацию и утрату социального статуса. Поэтому все пациенты, обращающиеся к нам за помощью после инсульта, направляются на консультацию к психологу, проходят тестирование для подбора соответствующей терапии.
Существуют прогностические различия между постинсультными депрессиями с разными сроками их возникновения: депрессия, возникающая в первые дни после инсульта, имеет склонность к спонтанному обратному развитию, тогда как депрессивное состояние, появившееся через три месяца и позже, склонно к затяжному течению до года и более. Ремиссия ранней депрессии является предиктором значительного улучшения когнитивных функций и уменьшения неврологического дефекта у пациентов, перенесших инсульт.
— Инсульт может произойти в любом возрасте. Есть ли какие-то особенности протекания заболевания в зависимости от возраста пациента?
— Чаще инсульты все же возникают у пожилых людей, хотя в последние годы в возросло число инсультов после 50 лет. Редко инсульт бывает у лиц до 18 лет, в этом случае это может быть связано с черепно-мозговыми травмами или с наследственными сердечно-сосудистыми патологиями. После 65 лет инсульт протекает тяжелее в силу возрастных изменений головного мозга, сопутствующих заболеваний.
Низкая способность восстановления ткани головного мозга и тяжелые хронические заболевания снижают вероятность реабилитации после инсульта у людей старше 65 лет. Кроме того, у пожилых людей первые симптомы инсульта могут быть смазаны, из-за чего медицинская помощь может быть оказана достаточно поздно.
Это может привести к крайне тяжелым последствиям, например, мозговой коме. Лечение мозговой комы должно быть начато незамедлительно, иначе риск летального исхода крайне высок.
— Как сегодня в России проходит реабилитация после инсульта?
—В России все пациенты, перенесшие инсульт, направляются на реабилитацию при отсутствии противопоказаний после стабилизации состояния. Первый этап реабилитации — в отделениях реанимации и специализированных отделениях стационаров. Второй этап — в стационарных условиях реабилитационных центров или отделений. Третий этап — в отделениях медицинской реабилитации поликлиник, выездными бригадами на дому, в санаторных организациях.
Известно, что скорость и степень восстановления после инсульта в первую очередь зависят от времени начала лечения инсульта, размеров и места очага поражения. Ранний восстановительный период реабилитации длится до полугода, но для восстановления утраченных навыков особенно важны первые три месяца. Поздний восстановительный период длится от полугода до года. В этот период большое значение имеет поддержка родственников. Отдаленный период — от года и более. На всех этапах важен организованный подход, непрерывность, последовательность и интенсивность действий. Но сроки и методы зависят от конкретного случая.
— Какие именно методики и подходы включает реабилитация?
— В России созданы мультидисциплинарные бригады, куда входят невролог, врач и инструктор лечебной физкультуры, логопед, физиотерапевт, массажист, медсестра, медицинский психолог, эрготерапевт, задача которого восстановление бытовых навыков.
В перечень реабилитационных мероприятий на первое место я бы поставила лечебную гимнастику. Она направлена на нормализацию рефлекторной деятельности, улучшение кровотока в тканях и двигательной функции. Еще одна важная задача — восстановление способности к самообслуживанию. Для этого подбираются упражнения, направленные на нормализацию мелкой моторики и работы верхних конечностей в целом. Сюда же можно отнести дыхательную гимнастику. Это надувание резинового шарика, подъем верхних и нижних конечностей и другие упражнения. Это все нормализует гемодинамику, повышает концентрацию кислорода в мозговых тканях и улучшает респираторную деятельность.
Кроме того, сейчас активно развивается робототехника, виртуальная реальность и другие технологии для тренировки двигательных навыков. Это и тренировки с биологической обратной связью, и различные стабилизирующие платформы, которые тренируют равновесие, координацию и двигательные функции. Сегодня все эти методики позволяют справиться с большинством последствий инсультов.
— С чем врачи пока не могут справиться?
— Как я уже сказала, у нас есть два типа инсульта. Геморрагический инсульт влечет более тяжелые и стойкие последствия, смертность от него выше. Так, например, у пациентов развиваются грубые речевые нарушения, которые сопровождаются не только отсутствием речи, но и функции понимания обращенной к ним речи. Восстановить последнюю крайне сложно. Но с этим справиться можно. Приведу единичный пример: у ежегодно наблюдаемого нами пациента спустя четыре года после инсульта мы наблюдали заметное улучшение как речевой, так и смысловой функции. Он прошел несколько курсов реабилитации, включающей занятия с логопедом.
Другое последствие, с которым не всегда удается справиться — это парез, нарушение двигательной функции. Оно так и остается на всю жизнь и может сопровождаться повышенным мышечным тонусом. При своевременном обращении для снижения постинсультной спастичности помогает ботулинотерапия. Это уколы ботокса и его аналогов, и их надо проводить раз в 6-8 месяцев. Еще раз повторю, что этих трудно поддающихся последствий инсульта можно избежать при своевременном оказании медицинской помощи.
— Многие для профилактики инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний самостоятельно назначают кроверазжижающие препараты. Можно ли так делать?
— Ни кроверазжижающие препараты, ни мочегонные средства, ни средства для снижения давления нельзя назначать себе самостоятельно. Они только с первого взгляда кажутся безобидными, но на самом деле это не только не снизит риск возникновения инсульта, а наоборот может привести к его развитию, а также к развитию тромбозов и других опасных состояний.
Хорошо просто вести здоровый образ жизни, придерживаться здорового питания, следить за своим артериальным давлением, заниматься спортом, раз в год проходить обследование и сдавать анализы.
Что думаешь? Комментарии