«Молодых пациентов с ХОБЛ все больше». Почему с любым кашлем надо идти к врачу

Академик Авдеев: для появления симптомов ХОБЛ достаточно 10 лет курения

Врачи наблюдают все больше молодых больных, которым ставят диагноз хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Эта болезнь очень распространена, ведет к инвалидизации и занимает третье месте среди причин смертности в мире. О том, какие новые методы диагностики и лечения ХОБЛ есть, какие разрабатываются, как при ХОБЛ помогают виброжилеты и почему россиянам надо запретить курить, во Всемирный день борьбы с ХОБЛ «Газете.Ru» рассказал главный внештатный пульмонолог Минздрава России, академик РАН Сергей Авдеев.

— Что такое ХОБЛ, какие причины возникновения заболевания выделяют?

— Хроническая обструктивная болезнь легких — это гетерогенное, то есть разнообразное заболевание, которое характеризуется хроническими респираторными симптомами. Среди них — одышка, кашель, кашель с мокротой, а в результате возникает прогрессирующее ограничение воздушного потока.

Среди причин возникновения в России — прежде всего, курение. Ну а на втором месте стоят повреждающие частицы и газы — в том случае, если человеку приходится ими дышать в закрытом помещении длительное время.

Среди причин смертности во всем мире ХОБЛ стоит на третьем месте, а это миллионы болеющих (около 400 млн в разных странах).

— Насколько ХОБЛ распространена в России?

— Согласно исследованию по Северо-западному округу, в России с ХОБЛ живут примерно 7% населения, то есть во всей стране это около десяти миллионов больных. Но, возможно, болеющих больше, так как имеет место гиподиагностика.

— Почему ХОБЛ диагностируют реже, чем она встречается?

— Потому что курильщики считают кашель, в том числе и кашель с мокротой, обычным явлением. Тем более, в России, как и во всем мире, пациенты с ХОБЛ — это в основном мужчины, которые в принципе хуже следят за своим здоровьем.

— А с каким кашлем уже точно нужно идти к врачу?

— Да с любым кашлем. Кашель — это в принципе явление нездоровое, в норме его быть не должно.

— Вы говорили, что в основном ХОБЛ болеют курильщики. А что вы скажете про вейперов?

— Пока мы не знаем, есть ли ХОБЛ у вейперов. Объяснение этому очень простое: вейперы появились совсем недавно, думаю лет пять назад. А для того, чтобы у них развилась такая болезнь как ХОБЛ, необходимо как минимум 10 лет. Сейчас информация о вейперах только накапливается, но, если рассуждать теоретически, то да, очень вероятно, что курение вейпов будет ассоциироваться с ХОБЛ. Однако, чтобы ответить на этот вопрос надежно, необходима более длительная история наблюдения за вейперами.

— Через пять лет это уже будет понятно?

— Я думаю, что да, потому что в среднем для курильщика традиционных сигарет десяти лет достаточно для появления признаков ХОБЛ.

— Как изменилось число пациентов с ХОБЛ после пандемии COVID-19?

— Сам по себе COVID-19 и ХОБЛ не имеют друг к другу никакого отношения. Более того, во время пандемии COVID-19 было намного меньше обострений ХОБЛ, так как изоляция пациентов, масочный режим, условия соблюдения определенных правил положительно отразились на развитии обострения у таких больных.

С другой стороны, многие пациенты остались фактически без наблюдения, помощи, консультаций в течение года-двух. У этих пациентов ситуация ухудшилась. В общем-то они просто-напросто потеряли время. Сегодня у нас есть регионы в стране, где ситуация со статистикой по ХОБЛ ухудшилась — например, на Урале.

— А фиброз, который образуется в легких после COVID-19, не влияет на течение ХОБЛ?

— Нет, это другая проблема. Есть, конечно, масса последствий после COVID-19. Есть постковидный синдром, есть пациенты с легочным фиброзом, есть пациенты, у которых никогда никаких болезней не было, не только респираторных, но вообще никаких, а сегодня они находятся в тяжелом состоянии после перенесенного тяжелого COVID-19. Конечно, если у пациента с ХОБЛ был тяжелый COVID-19, то после него также может остаться фиброз. Так как легкие были в не очень хорошем состоянии, то будет еще хуже. Но все же тяжелый COVID-19 опасен для всех абсолютно.

— Какие осложнения могут возникнуть при ХОБЛ?

— Самое главное осложнение — это дыхательная недостаточность, нехватка кислорода. Объяснение здесь следующее: меняется состояние легких, дыхательных путей, из-за этого страдает газообмен. Как и при любой болезни, у ХОБЛ есть разные стадии. Обычно к врачу больные ХОБЛ приходят, когда возникает одышка при небольших физических нагрузках. Именно при небольших, так как одышку при больших нагрузках пациенты считают приходящей проблемой, считая, что она пропадет, как только уйдет нагрузка. Но, к сожалению, при ХОБЛ так не происходит. Если же возникает одышка в покое — это уже крайне неблагоприятная ситуация, означающая истощение всех резервов организма.

— Действительно ли один из пяти пациентов с ХОБЛ умирает в течение года после первой госпитализации по поводу обострения?

— Да, есть такая статистика.

— Почему так происходит?

— У пациента есть большой риск в течение этого года перенести второе, третье обострение. Обострения — это состояния, которые связаны с развитием острой дыхательной недостаточности и сами по себе могут, к сожалению, унести жизнь больного. А вторая причина смерти у таких пациентов — это сердечно-сосудистые события: инфаркты, инсульты, аритмии. У нас есть статистика, которая подтверждает взаимосвязь обострения ХОБЛ с сердечно-сосудистыми событиями.

— Обычному пациенту с ХОБЛ — 65−70 лет или они могут быть моложе?

— Сегодня, к большому сожалению, мы наблюдаем тревожную тенденцию: молодых пациентов с ХОБЛ — 35−40 лет. Иногда мы диагноз можем поставить и в 32 года, но это все-таки не такая частая ситуация. А вот в 40−45-летние пациенты — это уже совсем обычное явление.

И тут объяснение очень простое: если пациент начинает курить, допустим, в 15 лет, то уже в 25 у него теоретически может развиться ХОБЛ.

— Какие новые методы диагностики, терапии разрабатываются по ХОБЛ?

— С позиции диагностики — здесь, на удивление, все во всем мире очень похоже. Первый метод — это спирометрия, дополнительный — КТ. Последняя позволяет увидеть ХОБЛ у некоторых пациентов намного раньше. Например, на КТ мы можем увидеть эмфизему (необратимое расширение воздушных пространств в легких), что является тревожным признаком наличия ХОБЛ.

— Спирометрия тоже ведь не всегда дает правильный ответ по диагностике ХОБЛ, там же нужно правильно выдохнуть, я правильно понимаю?

— С этим была проблема раньше, до того, как появился метод импульсной осциллометрии — измерения общего сопротивления дыхательной системы поступающему воздушному потоку. Замечательный метод, который позволяет увидеть ХОБЛ намного раньше.

— Как проводится импульсная осциллометрия?

— Больной сидит, спокойно дышит. В его дыхательные пути с помощью, условно говоря, громкоговорителя подается определенный сигнал — акустическая волна. Устанавливается датчик, который принимает отраженные волны. Таким образом измеряется сопротивление в определенных сегментах дыхательных путей. В результате можно понять, что на таком-то этаже дыхательных путей есть изменения — например, бронхиальная обструкция. И можно сказать, в каком месте легких это сопротивление повышено.

— Если оно повышено, то это что значит?

— Это значит, что в этом месте есть какая-то проблема, некое патофизиологическое нарушение. Вся диагностика слагается из таких частиц. Дальше мы видим что-то на КТ, обнаруживаем какие-то изменения на спирометрии, и всю эту мозаику складываем в единую картину. Получается диагноз с оценкой степени тяжести ХОБЛ.

— Создали ли за последнее время новые лекарства против ХОБЛ?

— С точки зрения лекарственной терапии изменения существенные. Каждый год появляются новые препараты для лечения ХОБЛ. Самый эффективный метод лечения этой болезни — ингаляции. У нас есть несколько видов ингаляторов: дозированные аэрозольные, порошковые, жидкостные, небулайзеры. Для каждого из этих ингаляторов нужен свой ингаляционный маневр. То есть в каждом случае надо обучаться, как правильно дышать в каждый вид ингалятора, это важнейшая часть терапии для пациента. Но вот сейчас появились такие ингаляторы, в которых совмещаются три разных терапевтических молекулы. Это называется фиксированная комбинированная терапия, серьезное подспорье для облегчения состояния больных. Пациент использует один и тот же ингалятор и получает все компоненты одновременно.

— Уже существуют такие ингаляторы российского производства?

— Да. Есть двойные, тройные комбинации. Правда тройные комбинации российского производителя пока находятся в исследованиях — то есть они уже есть, но еще не вышли на рынок. Но двойные комбинации российские уже успешно используются.

— И как они по эффективности?

— Ну, такие же, как и западные. Не отличаются. Еще при лечении ХОБЛ используется так называемая биологическая терапия.

— Что понимается под биологической терапией?

— Моноклональные антитела против какой-то точечной мишени, например, мишени воспалительного каскада.

— Какие анализы пациент с ХОБЛ должен сдать, чтобы ему назначили моноклональные антитела?

— Врачу нужно понять эндотип механизма воспаления — то есть подробно проанализировать цепочку событий, которые приводят к возникновению ХОБЛ у конкретного больного. Вот, например, существует Т2-зависимый механизм воспаления при ХОБЛ. Для того, чтобы доказать наличие именно этого механизма, нужно изучить мокроту и кровь. В мокроте и крови мы ищем определенные маркеры воспаления. Для этого же анализируется уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе. Это делается с помощью отдельного прибора. После проведения всех этих анализов мы можем уже условно говорить об определенном типе воспаления и тогда уже назначить моноклональные антитела. Это совсем новые препараты для лечения ХОБЛ, они появились только в течение последнего года.

— Моноклональные антитела ведь сильно дорогие и быстро перестают быть эффективными…

— При ХОБЛ они долго эффективны. А если говорить о дороговизне, то в нашей стране есть определенный механизм, который позволяет доставить препарат до пациента бесплатно, есть система КСГ (клинико-статистических групп).

Препарат вводится один раз в месяц, это подкожный укол. Кроме того, сейчас клинические испытания проходят препараты, которые вводят один раз в полгода. То есть одного укола хватает, чтобы в течение полугода лекарство подавляло определенный тип воспаления.

— И это эффективно?

— Да, конечно. Кроме того, есть еще так называемые аппаратные методики. Это аппараты для неинвазивной вентиляции легких, кислородные концентраторы, виброжилеты.

— Для чего нужны виброжилеты?

— Благодаря высокой частоте сигнала эти аппараты позволяют улучшить отхождение мокроты из дыхательных путей. Условно говоря, пациент надевает жилет с пневматикой, он передает очень высокие колебания на грудную клетку, и благодаря этому происходит отхождение мокроты.

— Разрабатываются ли какие-то препараты «терапии будущего»?

— Сейчас ученые задумались над тем, чтобы создать препараты, которые влияют на ионные каналы, расположенные на эпителии дыхательных путей (функция ионных каналов заключается в обеспечении разности электрических потенциалов между наружной и внутренней сторонами мембраны клеток). Эта терапия сегодня используется при таком тяжелом генетическом заболевании, как муковисцидоз. Сейчас появилась идея применять эти же препараты и при ХОБЛ. Это многообещающая концепция, но пока даже «хозяина» этой идеи нет, как и препарата. Идет работа ученых.

— Почему принципиально влиять именно на ионные каналы?

— Потому что они отвечают за продукцию и регуляцию секрета в легких. Это очень важно для такой болезни как ХОБЛ.

— А хирургическое лечение ХОБЛ существует?

— Да, тут есть два принципиальных подхода. Первый — это трансплантация легких. Второй подход предполагает хирургическую редукцию (усечение) легочного объема при эмфиземе.

— Почему в России сейчас проводится так мало трансплантаций легких?

— У нас эту операцию проводят всего два центра — НИИ имени Склифосовского и Институт имени Шумакова. Из всех трансплантаций — эта операция сама тяжелая, и по легким довольно сложно проводить подбор доноров. Однако это все не оправдывает действительно малое количество этих операций.

Я точно так же, как многие мои коллеги, не удовлетворен количеством больных, которые дожидаются пересадки легких. Но я считаю, что у нас просто-напросто нет никаких других возможностей, кроме как осваивать направление трансплантации легких. Надо готовить кадры, надо получать опыт, надо развиваться.

— Стоит ли ХОБЛ включить в перечень социально значимых заболеваний, с вашей точки зрения?

— Однозначно. Здесь есть все атрибуты социальной значимости. Первое — распространенность ХОБЛ, она чрезвычайно высокая. Второе — прогноз жизни таких больных: в мире сегодня ХОБЛ занимает третью строчку по причинам летальности. И, наконец, третье: представьте, сколько пациентов, относительно молодых, трудоспособного возраста, будут получать инвалидность. Это действительно настоящая социально значимая болезнь нашего общества.

— С вашей точки зрения, нужно ли дальше ограничивать курение в России?

— Я абсолютно радикально настроенный человек с точки зрения самых больших ограничительных мер по табакокурению. Я завидую Казахстану, они приняли закон о полном запрете вейпов. Я завидую Сингапуру, где нельзя курить вообще нигде. У нас в стране начали обсуждать инициативу запретить продавать сигареты всем, кто родился после 2009 года. Мне кажется, это пойдет на пользу всему российскому обществу.

Что думаешь?