«Грудина может прогнить полностью». Чем опасны операции на сердце и как спасают от осложнений
Кардиохирург Винокуров: для 10% пациентов есть риск смертельного осложнения
Болезни сердца и сосудов остаются в России первой причиной смертности. После 60 лет многие вынуждены прибегать к помощи кардиохирурга. Однако каждый десятый пациент кардиохирурга может столкнуться со смертельным осложнением – стеномедиастинитом – это инфекционно-воспалительное изменение кости грудины и переднего средостения. В некоторых случаях дело доходит до полного выгнивания кости, что в 40% случаев ведет к летальному исходу. Часто от таких пациентов просто отказываются, работать с ними могут только уникальные врачи. Одни из таких хирургов — Иван Винокуров, главный научный сотрудник РНЦХ имени академика Б.В. Петровского, рассказал «Газете.Ru», почему возникает это осложнение, и как можно с ним бороться.
— Вы занимаетесь открытой кардиохирургией. Часто после подобных операций у пациентов развивается стеномедиастинит. Можете подробнее рассказать об этом осложнении?
— Стеномедиастинит — это воспаление с последующим инфицированием кости грудины и мягких тканей передней грудной стенки. Его можно назвать абсцессом грудины. Поражение может быть как локальным, так и затрагивать всю грудину, ребра и мягкие ткани.
Это осложнение в 99% случаев развивается только после открытых кардиовмешательств. Специфика осложнения связана с тем, что для доступа к сердцу во время операции продольно рассекается грудина. Такой доступ для операций на других органах практически не используется.
Согласно статистике, при возникновении осложнения летальность может достигать примерно 40%. Если говорить о частоте возникновения стеномедиастинита, то официальной статистики в России нет. В мировой практике инфекция развивается до 7% случаев, то есть это каждый 10-15 пациент кардихирурга. Стоит отметить, что массивное разрушение грудины встречается достаточно редко, примерно у одного из пяти больных со стеномедиастинитом.
— Почему возникает это осложнение? с
— Если мы рассматриваем классическую травму кости, то для срастания во время лечения кость должна быть жестко соединена и не быть инфицированной. Грудина – тоже кость, мы ее так же соединяем специальными фиксаторами.
Но в этой зоне есть анатомическая особенность — человек дышит, грудная клетка двигается, во время вдоха половинки распиленной грудины пытаются разойтись в стороны.
Еще больше подвижность костей усиливает жизнедеятельность пациента: он может взять что-то в руку, опереться на нее или лечь на бок. Эта подвижность усиливает послеоперационное воспаление. При такой постоянной травматизации открывается рана, которую мы пытались закрыть, и туда проникают бактерии. Усиливается постоперационное воспаление и может развиться гнойное поражение зоны хирургического вмешательства.
— Как лечат пациентов, которые столкнулись с таким осложнением?
— Классический метод предполагает, что все швы с раны снимают, затем ее промывают антисептиками. У пациента берут бактериологические посевы, и на основе полученных результатов назначают антибиотики. Все это занимает от 3-4 недель до нескольких месяцев. После двух стерильных посевов кость опять соединяют, рану сшивают. История с ограничением нагрузок, поддержанием стабильности грудной клетки возвращается. Бывают случаи повторного травматического расхождения половинок грудины. Лечение начинается заново.
Если ситуация запущенная, то большая часть передней грудной стенки постепенно выгнивает. Тогда пораженные участки тканей и костей удаляют полностью и очищают рану.
— Звучит так, будто ситуация безвыходная – разве не существует способа, который бы точно мог избавить пациента от этого осложнения?
— Мы начали искать альтернативные подходы. Сразу после появления первых признаков проблемы, мы хирургически очищаем костные и мягкие ткани грудины от биопленки (бактериального налета). После этого мы фиксируем кость, и затем обязательно или с внутренней поверхности грудной клетки, или с наружной поверхности грудной клетки закрываем эту зону биологической хорошо кровоснабжаемой тканью.
Для сравнения: при обычном методе лечения пациент находится в клинике около двух месяцев. Мы смогли этот период сократить до трех недель, и количество рецидивов стало меньше.
— Какой именно биологической тканью вы закрываете рану?
— Существует несколько вариантов: это большой сальник, который берется из живота. То есть нам надо еще разрезать живот, оттуда через диафрагму переместить часть жировой клетчатки с большим количеством сосудов в грудную клетку. Еще мы можем взять волокна мышечной ткани, которые находятся рядом. Это большие грудные мышцы. Если их взять нельзя, то мы перемещаем прямую мышцу живота, и крайний вариант — это мышцы спины, которые проводятся под кожей на собственных сосудах на переднюю поверхность грудной клетки.
— К такому способу лечения вы прибегаете при незапущенных случаях. Но, если кость грудины уже прогнила, что тогда?
— К сожалению, 50% пациентов к нам приходят уже в состоянии, когда все не очень хорошо, около 30% с выраженной воспалительной реакцией, и 13% с полноценным сепсисом с дисфункцией каких-то органов.
Когда случай запущенный, нам приходится кость удалять и уже никакой жесткой фиксации быть не может. Тогда мы эту кость заменяем мышцами. Мышечная ткань имеет особенность: она со временем хорошо прирастает и фиброзирует, становится достаточно жесткой, как сухожилие. Кроме того, мышцы хорошо кровоснабжаются и антибиотики, которые мы подбираем, проникают прямо в очаг заражения.
— Есть ли какие-то ограничения при проведении подобных операций?
— Нет, но мы не всех пациентов со стеномедиастинитом можем сразу прооперировать. Нам нужно от 3 до 5 суток на анализ, чтобы понять, какая бактерия поражает конкретного больного. До того, как мы получим эти результаты, мы назначаем антибиотики эмпирически. Их мы выбираем на основе статистики, по частоте встречаемости бактерий. Более чем в 50% случаев попадаем, а если не попали, заменяем антибиотики до операции. Иначе может быть рецидив заболевания.
— Это осложнение возникает из-за разрезания грудной клетки. Но ведь сейчас есть методы эндоваскулярной хирургии, когда грудную клетку не вскрывают. По словам внутрисосудистых хирургов, таким методом можно делать практически все операции на сердце. Разве число случаев стеномедиастинита не должно было сократиться с внедрением этого метода?
— Если мы ограничимся зоной сердца, то есть множество случаев, когда эндоваскулярная хирургия пока еще бессильна или существенно ограничена. Например, пересадка сердца, стентирование митрального и трикуспидального клапанов, гипертрофическая кардиомиопатия. Это я перечислил навскидку проблемы, которые без открытой операции решить в настоящее время нельзя.
Даже если мы говорим об ишемической болезни сердца, то в одной трети случаев эндоваскулярная хирургия помочь не может. В основном это многососудистое поражение коронарных артерий. Врачи или в поражённую область технически попасть не могут, или цена эндоваскулярного лечения и риск летального исхода будут превышать риски при открытой хирургии.
Стоимость – одна из главных проблем эндоваскулярной хирургии, поэтому таких операций в разы меньше, чем открытых, за исключением, наверное, ишемической болезни сердца, тут большую часть больных можно вылечить эндоваскулярными методами. Например, аортальный клапан, о котором я говорил, стоит 1,5 млн руб. Клапан, который ставят кардиохирурги, стоит 100-150 тыс. руб.
— В одном из ваших исследований говорится о проведении гибридных операций, в которых применяются оба метода. Такие операции оказались эффективнее?
— С моим участием они были внедрены в одном учреждении: это Городская клиническая больница имени С. С. Юдина.
Гибридные операции — самый передовой подход при лечении заболеваний артерий нижних конечностей, который существует на сегодняшний день. Как пример: при поражении подвздошных артерий, когда атеросклеротическая бляшка переходит на глубокую бедренную артерию, технологически стент туда завести невозможно. Гибридный подход позволяет нам открыть доступ для эндоваскулярного хирурга.
Такие операции не более эффективны, но они менее травматичные. Это маленький разрез, быстрая операция, меньше анестезии и короткий период восстановления, в сравнении с открытой хирургией.
— В прошлом году у вас вышло исследование, в результате которого было разработано приложение для стратификации риска послеоперационных осложнений. Вы можете рассказать о нем?
— Приложение применяется при лечении пациентов с атеросклерозом. Это заболевание, которое поражает все сосуды организма. У хирургов всегда возникает вопрос, какой из методов лечения конкретному пациенту лучше предложить. Все усугубляется, когда есть другие сопутствующие заболевания.
В работе мы вывели статистический анализ, при каких вариантах операций и в каком состоянии организма мы получаем те или иные осложнения. Эту статистику мы перевели на плоскость калькулятора: в приложение мы вводим данные пациента и получаем рекомендации по возможным вмешательствам и их последовательности. ПО помогает хирургу выбрать операцию, при которой он получит наименьшее число осложнений.
Пока широко это приложение не применятся, сейчас оно проверяется для оценки эффективности.
— Какие-то задачи стоят перед вами на ближайшие 5-10 лет?
— Первая задача — это заняться логистикой, чтобы пациенты со стеномедиастинитом не были «брошены». Мы разрабатываем четкие рекомендации для хирургов, как поступать в случае возникновения такого осложнения.
Если говорить про себя, то я хочу заняться еще одной инфекционной проблемой в сердечно-сосудистой хирургии — это инфекция синтетических сосудов.
Когда оперируют сосуды открытым методом, на их стенки тоже могут попасть бактерии, произойдёт нагноение. Если прогнивает стенка сосуда, то человек получает аррозивное кровотечение, и он быстро умирает.
Таких пациентов немного, но тоже в стране большая беда с этим. По статистике такое осложнение встречается у чуть менее 1% оперированных больных с применением синтетических протезов.