Дышать свободно. Как в России по-новому лечат бронхиальную астму
Врач Ненашева: симптоматическое лечение астмы грозит опасными последствиями
Астма — одно из самых распространенных воспалительных заболеваний дыхательной системы, над которым примерно у половины пациентов нет контроля. Это может привести к грозным осложнениям и даже смерти. Как с 2025 года изменилось лечение заболевания и можно ли от него избавиться навсегда — «Газете.Ru» рассказала заведующая кафедрой аллергологии и иммунологии РМАНПО, доктор медицинских наук, профессор Наталья Ненашева.
— Сколько человек в России страдают от астмы?
— Примерно у 1,6 млн человек в России установлен диагноз бронхиальной астмы, но на самом деле людей с ним может быть гораздо больше, ведь многие не знают о своем недуге. По различным оценкам экспертов и результатам эпидемиологических исследований, 7% взрослого и 12% детского населения отмечают симптомы астмы. Если переводить эти проценты в абсолютные числа, то мы получим не менее 12 млн человек. Бронхиальная астма — это очень распространенная проблема, и количество больных все время растет. Это общий тренд для всех стран, не только для России.
— По каким симптомам можно заподозрить астму, учитывая, что многие пациенты даже не знают о том, что у них может быть эта болезнь?
— Сложность в том, что нет одного специфического симптома, который бы однозначно указывал на астму, поэтому ее могут путать с другими патологиями.
Пожалуй, самый характерный признак — свистящее дыхание. Но даже этот симптом может напоминать бронхит или простуду. Многие пациенты приходят с жалобами на весеннюю простуду, чихание, кашель и проблемы со сном из-за тяжести в груди и затрудненного дыхания. Однако это уже признаки сформировавшейся астмы, которая проявляется каждый год весной. Особенно должен насторожить ночной, приступообразный кашель. Эти симптомы должны побудить человека обратиться к врачу.
Полное излечение от бронхиальной астмы невозможно, поэтому цель терапии — достичь контроля над заболеванием. Это означает, что симптомы должны быть минимальными или отсутствовать вовсе. Если они и возникают, то должны быть легкими, только дневными и не требовать более двух ингаляций препарата для купирования в неделю. Если симптомы появляются чаще двух раз в неделю или возникают при незначительной нагрузке, например, при подъеме на два пролета лестницы, это говорит о частичном контроле. Если приступы возникают более 2 раз в неделю, в ночные часы и при физической нагрузке, то значит, вы вообще не контролируете свое заболевание.
— Как известно, половина пациентов не имеют контроля над заболеванием. Почему? Это неправильное лечение?
— К сожалению, до сих пор для купирования симптомов часто используют только бронхолитики без ингаляционных глюкокортикостероидов. Например, сальбутамол, фенотерол, фенотерол плюс ипратропия бромид. Это самая главная ошибка. Они снимают симптомы, но не устраняют воспаление, что может привести к ухудшению состояния в долгосрочной перспективе.
Ранее главный внештатный пульмонолог Минздрава России Сергей Авдеев объяснял, почему пациентам с астмой важно не только избавляться от симптомов при помощи скоропомощных ингаляторов — короткодействующих бронхолитиков (КДБА), но и контролировать воспаление, то есть лечить причину астмы. По словам Авдеева, исследования показывают, что использование 3–5 таких ингаляторов в год увеличивает риск обострений астмы на 26%, 6–10 ингаляторов — на 44%, а более 11 ингаляторов — на 77%.
— С 2025 года в России начали лечить астму по-новому. Что изменилось?
— Мы пересмотрели клинические рекомендации трех сообществ: Российского респираторного общества, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, а также Союза педиатров России.
Многое изменилось, но самое главное, что теперь ни один пациент, даже с легкой формой или редкими эпизодами, не должен ограничиваться только бронхолитической терапией, о которой мы говорили.
С этого года все пациенты с астмой, независимо от возраста и тяжести заболевания, должны принимать ингаляционные глюкокортикостероиды.
Это основа лечения, которая помогает контролировать воспаление, лежащее в основе бронхиальной астмы, и предотвращает обострения.
— Но ведь стероиды — гормональные препараты, которые многие боятся применять из-за побочных эффектов…
— Это большая проблема, которая уменьшает приверженность терапии. Но нужно понимать, что ингаляционным кортикостероидам, которые применяются при лечении астмы, не свойственны побочные эффекты системных стероидов. Кроме того, дозы очень маленькие, а действие распространяется только на слизистую дыхательных путей, как раз там, где есть воспаление при астме.
Сейчас мы советуем переходить на комбинированные препараты, которые содержат и бронхолитик, и ингаляционный кортикостероид. В России доступны различные ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, активных веществ, например будесонид — формотерол. Этот препарат включает ингаляционный глюкокортикостероид и бронхолитик быстрого и длительного действия. Он эффективно снимает симптомы в течение 1–3 минут, и воздействует на воспаление, при этом он не дорогой. Этот препарат можно применять для купирования симптомов и в качестве постоянной базисной терапии, что очень удобно, ибо пациенту достаточно иметь один ингалятор для контроля астмы.
— Какие еще новые препараты применяются в России для лечения астмы?
— Недавно был зарегистрирован еще один препарат для взрослых (с 18 лет), который содержит быстродействующий бета-агонист короткого действия — сальбутамол и кортикостероид — будесонид. Его можно использовать по мере необходимости для облегчения симптомов. В этом случае пациент будет получать не только бронхолитик, который снимает симптомы, но и ингаляционный стероид, который воздействует на воспаление — причину этих симптомов. Это важное изменение для всех пациентов с бронхиальной астмой.
— Это все методы лечения легкой и средней степени астмы. А что делать пациентам с тяжелой степенью?
— Сегодня для пациентов с тяжелой астмой есть эффективное лечение — генно-инженерные биологические препараты. Это моноклональные антитела, которые блокируют основные цитокины, участвующие в развитии воспаления, причем они помогают не только при аллергической астме, но и при типах заболевания.
Биологическая терапия стала настоящим прорывом для таких пациентов. Раньше им могли помочь только системные глюкокортикостероиды, например, преднизолон. Теперь у них появилась альтернатива, которая помогает полностью контролировать симптомы.
Пока этот метод — лучший.
— Почему его нельзя применять для всех пациентов, например, с легкой астмой?
— Дело в том, что пока моноклональная терапия далеко не самая дешевая. Фармакотерапия с помощью ингаляционных стероидов, которые применяются уже более 40 лет, хорошо изучена. У этих препаратов высокий терапевтический индекс, они высокоэффективны и безопасны.
Возможно, в будущем мы сможем применять молекулы моноклональных антител и для таких пациентов, а пока мы продолжаем их изучать и улучшать. Кстати, они имеют значительное преимущество: эти препараты нужно вводить редко, — раз в месяц или даже раз в два месяца, изучаются молекулы, которые можно вводить раз в полгода. Возможно, это будет актуально даже для пациентов со среднетяжелой формой астмы. Но на сегодняшний день ингаляционные стероиды — оптимальный выбор для легкой и среднетяжелой астмы.
— Почему за последние 30 лет выросла заболеваемость астмой в мире, и в России, в частности. Что случилось?
— Во-первых, мы стали лучше диагностировать астму. Во-вторых, пациенты стали более грамотными и чаще обращаются за медицинской помощью. В-третьих, изменился образ жизни людей, что и могло привести к росту количества случаев. Гипотез, которые пытаются объяснить этот рост, очень много.
— Большая часть россиян заболевают именно аллергической астмой?
— Да, у детей в 90% случаев астма аллергического генеза, а у взрослых — 60–70%. Астма очень часто начинается в детстве и подростковом возрасте именно как аллергическая. А дальше она может менять свой фенотип.
— Но ведь она может возникнуть и у взрослого, который в детстве не болел?
— Да, астма может возникнуть у кого угодно: у детей, подростков, взрослых и даже пожилых пациентов. Хотя чаще всего она возникает у детей и подростков.
— Почему возникает астма?
— Астма может развиться по разным причинам. Главная, как я уже сказала, — аллергия. Но ее может и не быть. Как правило, неаллергическая форма — поздняя, она развивается в 30–40 лет, несколько чаще у женщин.
Причин для возникновения заболевания очень много. Часто у пациентов бывают полипы в носу, что приводит к развитию полипозного риносинусита. В некоторых случаях возникает аспириновая бронхиальная астма, обусловленная гиперчувствительностью к аспирину и другим нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС). Это особый вариант бронхиальной астмы, при котором механизм бронхоспазма и связанных с ним приступов удушья обусловлен не классической аллергией, а нарушением регуляции физиологических процессов (метаболизма арахидоновой кислоты) в организме под действием в том числе нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, анальгин и др.).
Выявлено множество генов, которые определяют предрасположенность к бронхиальной астме. Поэтому важно учитывать как генетические, так и другие факторы, например, загрязнение воздуха. Известно, что бронхиальная астма чаще встречается у жителей больших городов. Это связано с загрязнением воздуха, включая промышленные выбросы. Курение также является значительным фактором риска. Кроме того, вирусные инфекции, особенно респираторные вирусы, могут играть роль в развитии заболевания. Они могут как обострять существующую астму, так и способствовать ее возникновению, особенно у детей при частых контактах с вирусами.
— С изменением подхода к лечению астмы, улучшится ли ситуация с астмой по России? Будут ли пациенты лучше контролировать заболевание?
— Это основная задача новых рекомендаций. Если врачи будут придерживаться новых рекомендаций, тогда больше пациентов смогут контролировать свое заболевание. Но пока сложно оценить результаты, пока не проведены масштабные исследования. Необходимо изучить данные о большом количестве пациентов, чтобы понять, насколько эффективен новый подход к терапии. К сожалению, многие пациенты до сих пор получают только монотерапию быстродействующими ингаляторами, от этого нужно отходить. Тогда в России пациентам с астмой будет «дышаться легче».
Что думаешь? Комментарии